Weg zurück Mittwoch: Amy's Gesundheitstage

Sprechen Sie über nichts ändert sich! Für diese Reise in die Vergangenheit schreibe ich einen Beitrag vom September 2005 über den Versuch, durch das amerikanische Gesundheitssystem zu navigieren - und was für eine holprige Fahrt ist das. Nur um zu bestätigen, dass wir immer noch mit diesem Quatsch kämpfen, schaut euch #patientsfirst auf Twitter an. Jetzt schnall dich an und genieße die Fahrt …

Amy's Tour of Health Pläne, aka Mr. Toads Wild Ride in Slo-Mo

Wenn ich seit meiner Diagnose etwas gelernt habe, dann sind die amerikanischen Gesundheitspläne ziemlich gleich, wenn Sie keine besonderen Bedürfnisse haben. Das heißt, wir haben im Laufe der Jahre ein gutes Stück zwischen verschiedenen HMOs und PPOs und POSs gewechselt. Einige hatten höhere Zuzahlungen, andere hatten höhere Selbstbehalte. Es machte keinen großen Unterschied, und obwohl ich drei Kinder habe, habe ich mich nie sehr genau darum gekümmert.

Dann bekam ich Diabetes. Ich musste regelmäßig einen Endokrinologen sehen. Ich musste regelmäßig einen Diabetes-Pädagogen und einen Ernährungsberater aufsuchen. Da der Diabetes alles betrifft, musste ich einen Augenarzt, Allergologen, Gynäkologen, Podologen und manchmal einen Orthopäden konsultieren. Mein Leben wurde zu einem Albtraum von Vorabgenehmigungen und Empfehlungen. Wer war in meinem Netzwerk? Wie viel müsste ich bezahlen, wenn sie es nicht wären? Warum hat meine lokale "Medical Group" das Recht, mich daran zu hindern, die erstklassigen Diabetesspezialisten an meiner lokalen Universität zu sehen?

Was ich herausgefunden habe, ist unten zusammengefasst. Beachte, dass diese hochverdichtete Information mich ein gutes halbes Jahr gekostet hat, um zu trainieren, und mit jeder Agentur, die mich in eine andere Richtung schickte, war es ein bisschen so, als würde ich Mr. Toads Wild Ride in sehr langsamer Bewegung nehmen. (Die Details Ihrer Planoptionen können natürlich abweichen!) Und beachte, dass, wie ich es herausgefunden habe, die Firma meines Ehemannes WIEDER AUF WANDELT! ! Bin ich für Exploding Head verdeckt? ! Wie auch immer, hier geht es:

HMO

Günstigste Option, aber alles geht durch Ihren Hausarzt. Das bedeutet, dass Sie für jeden anderen Arzt oder jede Behandlung eine Überweisung von Ihrem "Hausarzt" benötigen. Ein Schmerz in der @ # $! ! für die meisten Diabetiker, die in der Regel nur ihren Hausarzt zum Zeitpunkt der Diagnose sehen, und dann zu einer echten Diabetes-Versorgung. Zum Glück können Sie in der Regel eine Überweisung einholen, und eine einzige Überweisung kann oft für eine langfristige Behandlung sorgen. Standard copays für Arztbesuche sind nur 10 $. ABER Sie sind bei der Auswahl von Anbietern innerhalb des lokalen Netzwerks oder der Medical Group, die mit Ihrem Gesundheitsplan verbunden sind, eingesperrt. Dies schließt die Krankenhauspflege ein. Sie müssen zum angegebenen Krankenhaus der Medical Group gehen, mit Ausnahme von Notfällen außerhalb der Stadt, die angeblich zu 100% gedeckt sind (nach meiner Erfahrung werden Ihnen immer noch verschiedene Behandlungen in Rechnung gestellt).Die HMO ist auch die einzige Planoption, die "unkritische" medizinische Dienstleistungen wie Aus- und Weiterbildung anbietet. (Hallo, 18 M Diabetiker in Amerika brauchen dieses Zeug!)

Wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks (außerhalb der Medical Group) entscheiden, zahlen Sie für jede Behandlung einen Prozentsatz der regulären Gebühren des Anbieters. Der Stinger ist, dass Ihr Gesundheitsplan keinen Prozentsatz eines Out-of-Network-Services abdeckt, den Ihre Medical Group selbst anbietet.

PPO

Am teuersten, mit einem beträchtlichen jährlichen Selbstbehalt, weil Sie jeden Arzt einschließlich Spezialisten ohne Empfehlungen sehen können. Dennoch unterscheiden sie zwischen "bevorzugten" und "nicht bevorzugten" Anbietern. Preferred haben Abrechnungsvereinbarungen mit Ihrem Gesundheitsplan unterzeichnet, so dass Sie als Patient nur 20% bezahlen, im Vergleich zu 40% für Anbieter, die keine Beziehung zu Ihrem Plan haben und Gebühren erheben können, was sie wollen. Mit unserem Anbieter deckt der PPO-Plan keine "Spezialprogramme" wie Ernährungsberatung oder Diabetes-Aufklärung ab.

POS

Die POS-Option (Point of Service) kostet nicht viel mehr als eine HMO und ermöglicht es dem Patienten, für jeden medizinischen Dienst auszuwählen, ob er HMO- oder PPO-Vorteile nutzen möchte. Sie können also Ihre HMO-Option verwenden und eine Überweisung für einen Arzt im Netzwerk zu einem Preis von 10 $ erhalten, oder Sie können die PPO-Route wählen und einen bevorzugten Anbieter zu 20% oder einen nicht bevorzugten Anbieter zu 40% Kosten sehen. Hier ist der Haken: Diese Entscheidungen haben eine Menge Verwirrung bei der Abrechnung verursacht, so sehr, dass viele POS-Pläne komplett gekürzt wurden. Es liegt an Ihnen, als Patient, Ihrem Arzt zu sagen, welche Option Sie verwenden, oder sie werden Sie wahrscheinlich falsch abrechnen. Natürlich, Sie werden die HMO Route gehen, wenn Ihr Arzt in der lokalen Medical Group, weil es Sie weniger kostet.

Mit Dienstleistungen wie Beratung und Diabetes-Ausbildung haben Sie oft wirklich keine Wahl. Zum Beispiel, im Rahmen unseres Plans, da diese Dienste nur von der HMO abgedeckt werden, sind Sie an alles gebunden, was Ihre Medical Group anbietet (es sei denn, diese Gruppe gewährt Ihnen eine Ausnahme). Egal, dass eine nahe gelegene Universität ein Weltklasse-Diabeteszentrum hat! Wenn Ihre Medical Group "gleichwertige Dienstleistungen" anbietet, werden sie keine Ausnahmen gewähren - Sie erhalten also alles, was sie haben, es sei denn, Sie möchten den vollen Preis aus Ihrer eigenen Tasche bezahlen, um Ihre Pflege zu verbessern. In meinem Fall brachte mich ein halbstündiger Besuch mit meinem wunderbaren Erzieher an der UCSF ohne die Versicherung auf 380 Dollar zurück. Ich habe sie seit einem Jahr nicht mehr gesehen.

Alle Diabetiker, die ich kenne, haben ähnliche Probleme gehabt. Sie haben herausgefunden, dass ihr Plan nicht einen kritischen Teil ihrer Behandlung abdeckt.

Ich weiß, ich habe das schon einmal gesagt, aber ich verstehe es immer noch nicht: Warum sind die Gesundheitspläne der USA so restriktiv in Bezug auf Dienstleistungen, die das Potenzial haben, die großen Rechnungen abzuwehren? Warum sollten Patienten nicht die Freiheit haben, die besten Bildungsressourcen in ihrem Gebiet zu nutzen, auch wenn diese Ressourcen nicht die engagierten Geschäftspartner des Gesundheitsplans sind? Glücklicherweise ist Diabetes mit guter Ausbildung und Ausbildung sehr überschaubar. Wenn sie nicht richtig gemanagt werden, werden Diabetes-Komplikationen die Gesundheitspläne viel mehr kosten als Universitäts-Beratungssitzungen (!)

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