Patienten-gemeldete Ergebnisse: Kann Ihren Arzt lieben, Sie zu töten?

Das heiß diskutierte Thema bei der Patientengemeinschaft im Internet und bei neueren Gesundheitskonferenzen jeder Art ist die wachsende Bedeutung der Patientenperspektive in der Medizin. Von dem Versuch, Ärzte dazu zu bringen, ihren Patienten besser zuzuhören, um gemeinsame Entscheidungen zu treffen, ist vieles davon längst überfällig.

Aber es gibt einen seltsamen und alarmierenden neuen Trend am äußersten Ende dieses Themas, der sich schnell herausbildet, und das verbindet die Bezahlung des Arztes mit der Zufriedenheit der Patienten. Ist das eine gute Idee oder ein Rezept für eine Katastrophe? Nun, bevor wir darüber sprechen können, müssen wir sowohl die traditionelle Art und Weise, wie unsere Ärzte bezahlt werden, als auch die aufkommenden neuen Zahlungsmodelle, die seit Verabschiedung des Affordable Health Care Act auf der Bühne erscheinen, überprüfen.

Seit Jahrzehnten werden Gesundheitsleistungen à la carte bezahlt. Die Versicherungsunternehmen bezahlten vorab ausgehandelte Gebühren, die auf jedem einzelnen Element eines Besuchs basieren. Nehmen wir an, Sie gingen zu Ihrer vierteljährlichen Diabetes-Kontrolle und jährlichen Grippeimpfung. Ihr Arzt würde eine Gebühr für die Anzahl der Minuten erhalten, die er oder sie mit Ihnen verbracht hat (in der Regel basierend auf einem Messwert, wie komplex der Besuch war), eine zweite Gebühr für Ihren A1C-Test, eine dritte Gebühr für den Fingertipp, die für diesen Test benötigt wird. ein Viertel für die Grippeschutzimpfung, ein Fünftel für die Spritze, in die es ging, ein Sechstel für die Krankenschwester, die es gab, und so weiter. Im offiziellen Sprachgebrauch der Health-Money-Welt wird à la carte Gebühr für Service genannt.

Der langsame Tod der Servicegebühr

Aber jetzt, anstatt dieses à la carte-Ansatzes, schauen die meisten Kostenträger auf ein All-you-can-eat-Buffet-Modell. Ärzte erhalten eine einzige Pauschalzahlung für alles, was bei einem Besuch passiert. Dies wird als gebündelte Zahlung bezeichnet.

Warum? Nun, Gesundheitspläne möchten sich nicht so sehr von ihrem Geld trennen und sie vermuteten, dass einige Ärzte das Deck mit unnötigen Kosten stapeln könnten. Durch die Entwicklung eines Pauschalbezahlmodells für jede Art von Besuch argumentieren sie, dass sie die Kosten niedrig halten. Natürlich argumentieren viele Ärzte, dass die Elemente von Besuchen, die von Gesundheitsplänen als notwendig und angemessen definiert (und somit erstattet) werden, wahnsinnig unzureichend sind, aber das ist eine Geschichte für einen anderen Tag.

Eine Version des gebündelten Konzepts ist ein noch breiteres Krankheitsmanagementmodell, in dem ein Arzt oder eine Praxis eine jährliche Pauschalgebühr für die Gesunderhaltung eines Patienten erhält - was eine neue Frage aufwirft: Wenn, wie eine Versicherungsgesellschaft, möchten Sie dieses Modell verwenden, woher wissen Sie, dass Sie Ihr Geld wert sind?

Pay for Performance

Also das Konzept Gebühr für Leistung . Nehmen wir unsere Restaurant-Analogie einen Schritt weiter, unter diesem Modell würde die Menge, die Sie für Ihre Mahlzeit bezahlen würden, davon abhängen, wie viele Sterne das Restaurant von Essenskritikern bekommt.Wie Sie sich vorstellen können, ist dieser Ansatz sehr umstritten, mit einigen guten Argumenten auf beiden Seiten, aber ich bin persönlich dagegen.

Warum? Nun, ehrlich gesagt, glaube ich, dass Honorar für Leistung eine unmögliche Belastung für medizinische Anbieter darstellt. Es ist alles gut und schön zu sagen, wir sollten nur für den Erfolg bezahlen, aber es ist nicht realistisch. Die menschliche Biologie ist zu komplex, um Erfolg zu garantieren, und menschliches Verhalten kann selbst die besten Pläne der klügsten Ärzte torpedieren. Ich kann Ihnen nicht sagen, wie oft ich in den letzten zehn Jahren gesehen habe, dass Diabetes-Patienten völlig aus der Reservierung aussteigen und ihre Therapie ändern, ohne ihre Ärzte zu informieren. Der einzige Weg, wie Honorar für Leistung funktioniert, ist, wenn wir alle institutionalisieren und sie alle zwingen, ihrer Therapie zu folgen.

Und da dies die meisten Artikel der US Bill of Rights verletzen würde, bin ich wirklich nicht dafür.

Außerdem habe ich andere Sorgen. Konfrontiert mit dem Verlust von Geld bei schwer zu behandelnden Patienten, werden Ärzte schwierige Patienten aus ihrer Pflege entlassen? Werden chronisch unangekündigte Patienten, auch wenn sie versichert sind, von der Praxis nach der Praxis abgewiesen, wie "Rauschgift-Suchende" heute?

Aber abgesehen von meiner Abneigung: Wie messen wir die Leistung, wenn wir Honorar für Leistung als unseren Defacto-Standard für Gesundheitsleistungen festlegen? Während einige Befürworter für das System auf klinisch messbare Ergebnisse hinweisen, wie zum Beispiel Benchmarks für A1C, Blutdruck und Lipide, sagt eine zunehmend vokale Gruppe von Patienten, dass dies nicht genug ist, weil es die Patientenerfahrung ist, die zählt.

Die Rolle von patientenberichteten Outcomes in der Erstattung

Wir, die Patienten, sagen diese Leute, müssen auch gute Ergebnisse im realen Leben haben, nicht nur gute Zahlen. Dazu gehören Therapien, die frei von belastenden Nebenwirkungen sind, respektvoller Umgang mit Gesundheitsdienstleistern und ein schneller und einfacher Zugriff auf die Dokumentation, wenn Probleme auftreten. Willkommen bei der (möglichen) Rolle von Patientenberichteten Ergebnissen bei der Erstattung von Gesundheitsleistungen.

Das Konzept von PROs stammt aus dem Jahr 2008 mit der Gründung des PRO-Konsortiums, einer Partnerschaft zwischen 26 der größten Pharmaunternehmen, der Food and Drug Administration, der European Medicines Agency (denken Sie FDA für die Europäische

Union), und die National Institutes of Health. Auf der Website des Konsortiums wurde die Aufgabe verfolgt, Instrumente zur Messung der Patientenerfahrung in klinischen Studien zu entwickeln, die "einen oder mehrere Aspekte des Gesundheitszustands eines Patienten auf der Grundlage von direkt vom Patienten gesammelten Informationen ohne Interpretation durch Ärzte oder Patienten" untersuchen Andere. Patienten geben aus ihrer Perspektive Auskunft über den Einfluss einer Intervention oder Therapie. "

Also begannen die PROs als nichts anderes, als einen Weg zu finden, die Stimme des Patienten in klinischen Studien zu messen. Aber diese Stimme in Wissenschaft zu verwandeln hat es zu einem Brüllen gemacht. PROs brechen jetzt über klinische Studien hinaus aus. Sie werden allmählich in die Modelle zur Erstattung von Beträgen integriert. In der Tat, wenn Sie heute auf Medicare sind und eine Operation benötigen - und ich hoffe, dass Sie nicht - Ihre Zufriedenheit mit der Erfahrung kann gut beeinflussen, wie viel die Regierung in das Krankenhaus mit Ihrem Verfahren geht.Das ist kein Scherz. Die neuen "Value Based Purchasing" -Bonusse von Medicare für Krankenhäuser werden mit 70% für die klinische Leistung und 30% für die Patientenzufriedenheit gewichtet.

Wie wird die Erfahrung gemessen? Untersuchungen nach der Entlassung, bei denen die Patienten nach Schmerzen, Sauberkeit im Zimmer und der Frage gefragt werden, ob die Pflegekräfte und Ärzte eine Einstellung haben oder nicht respektvoll behandelt wurden.

Was sagen die Beweise?

Aber wirklich, wie relevant ist die Patientenerfahrung für das Ergebnis? Ist ein glücklicher Patient immer ein gesunder Patient? Vielleicht nicht. Ein Team von UC Davis-Forschern hat festgestellt, "dass Menschen, die am meisten mit ihren (Hausarzt-) Ärzten zufrieden sind, häufiger ins Krankenhaus eingewiesen werden, mehr Gesundheitsausgaben und Arzneimittelausgaben akkumulieren und höhere Sterberaten haben als Patienten, die mit ihrer Behandlung weniger zufrieden sind Pflege. "

WTF?

Der Hauptautor der Studie, Dr. Joshua Fenton, meint, dass Mr. Nice Guy vielleicht nicht der beste Ansatz für Ärzte ist. OK, das waren meine Worte, nicht Dr. F's. Er sagte tatsächlich etwas mehr im Sinne von: "Anbieter, die zu sehr mit Patientenzufriedenheit beschäftigt sind, sind möglicherweise auch nicht bereit, unbequeme Probleme wie Rauchen, Drogenmissbrauch oder psychische Gesundheit anzusprechen, die dann möglicherweise nicht angesprochen werden. "Er glaubt auch, dass Patientenzufriedenheits-Ärzte leichter dazu gebracht werden könnten, unnötige Tests oder Prozeduren unter dem Druck von Patienten anzuordnen und Risiken zu minimieren, um die Erwartungen der Patienten zu erfüllen.

Die gleiche Studie inspirierte den führenden Social-Media-Dozenten KevinMD dazu, ein leidenschaftliches Editorial zu schreiben, um den Kibosh auf Zufriedenheitsbasis zu setzen. Er hält es für eine schlechte Medizin und sagt: "Wir brauchen mehr Anreize, weniger zu machen . Belohnen Sie Ärzte, die sich an evidenzbasierte klinische Leitlinien halten. Unterstützen Sie sie, indem Sie den Patienten "Nein" sagen, auf die Gefahr niedrigerer Zufriedenheitswerte. Informieren Sie die Öffentlichkeit, dass mehr Tests in der Tat schädlich sein können. "

Er schließt unverblümt und entschieden ab mit:" Wie viel mehr Daten benötigen wir, bevor wir erkennen, dass Patientenversorgung und Patientenzufriedenheit nicht gemischt werden können? "

Im Bereich Diabetes denke ich, dass wir, wenn wir ein auf Zufriedenheit basierendes Bezahlmodell anwenden würden, schnell keine Dokumente mehr für uns haben würden. Ja, es gibt eine lange Tradition in der Diabetesversorgung von gleichgültigen Ärzten, die schlecht über die menschliche Seite der Gleichung nachdachten. Aber Diabetes ist hart und manchmal muss ein harter Kerl die Verantwortung tragen. Eine Patientin, die von ihrem Arzt gesagt hat, "Entschuldigung, Sie müssen die 72-Unzen-Big Guls aufgeben", könnte durchaus durch ihren medizinischen Besuch unzufrieden sein.

Aber bedeutet das, dass das Gehalt des Arztes angedockt werden sollte, um den Rat zu geben?

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