Sind elektronische Gesundheitsakte gut für Menschen mit Diabetes?

Unsere periodische Deep-Dive-Serie geht heute mit einem

Blick auf Electronic Health Records (EHR), einem der heißesten debattierten Themen im Gesundheitswesen in diesen Tagen und angeblich die Zukunft der Pflege.

Was sind praktische Auswirkungen auf Menschen mit Diabetes? Wir tauchen ein, mit Hilfe des Kolumnisten und Korrespondenten Wil Dubois, einem Typ 1, der selbst als klinischer Diabetesspezialist in New Mexico arbeitet.

Auf elektronischen Krankenakten (EHR) in der Diabetes-Behandlung

Ich habe etwas Erfahrung an der EHR-Front.

Die Klinik, in der ich arbeite, war eine der ersten im Bundesstaat New Mexico, die ein solches System anwendete, also arbeite ich seit Jahren mit jemandem zusammen. Wir haben den Sprung vor dem Bundesgeld gemacht und später haben wir uns für keine Hilfe qualifiziert, während viele, die folgten, ein kostenloses Mittagessen bekommen haben. Nicht dass wir darüber verbittert sind.

Eine elektronische Gesundheitsakte ist natürlich "eine elektronische Version der Krankengeschichte eines Patienten" - also ist es im Grunde genommen die vollständige medizinische Karte eines Patienten auf einem Computerbildschirm. Das FBI definiert es als beinhaltend sowohl klinische als auch administrative Daten, einschließlich Demografie, Verlaufsnotizen, Probleme, Medikamente, Vitalwerte, frühere medizinische Vorgeschichte, Impfungen sowie Labor- und Imaging-Berichte, was wie ein erstaunliches Werkzeug klingt!

"Aber unser System war grob, klobig und schlecht ausgestattet, um mit unseren Bedürfnissen fertig zu werden. Es war schmerzhaft, und fast ein Jahrzehnt später werden wir noch viele der versprochenen Vorteile sehen. Dennoch gibt es einige großartige Dinge über EHR in der Gräben.

Das Versprechen der EHRs

Offensichtlich bewegen wir als Gesellschaft alles von traditionellen Papierakten in ein elektronisches Format, aber EHRs sind mehr als nur Datenspeicher, sie sollen Werkzeuge sein "rationalisieren und automatisieren den klinischen Arbeitsablauf" und sorgen für Sicherheit vor medizinischen Fehlern Vorteile, die gemeinhin propagiert werden, sind: Bessere Koordination der Pflege zwischen Anbietern von Primärversorgung und Spezialisten, bessere Anwendung von Standards und verbesserte Sicherheit dank automatisierter Gegenprüfung von Medikamenten und klinischen Werkzeugen zur Entscheidungsfindung. Einige andere Leckerbissen sind die Möglichkeit der Fernbetreuung (eine Star Trek-Version des guten alten Hausanrufs durch den Landesarzt), wirtschaftliche Einsparungen durch verbesserte Effizienz und leichterer Zugang der Patienten zu Daten.

Das Öffnen des Diagramms, um Ihnen Zugriff auf Daten zu gewähren, die wohl Ihre sind, ist eine Art Revolution. CMS bezeichnet es als "nächsten Schritt in der kontinuierlichen Verbesserung des Gesundheitswesens" und prognostiziert, dass es die Beziehung zwischen Patienten und Anbietern verändern wird, wodurch Patienten zu vollwertigen Partnern in ihrer eigenen Gesundheitsversorgung werden.

Barrieren für "Elektronisch gehen"

Die Umstellung von Papier auf PC war eine schmerzhaft langsame Transformation in der US Medical Establishment. Hat Ihre Arztpraxis das schon gemacht? Beklagt er sich in Ihrer Gegenwart über das frustrierende neue E-System, das er benutzen muss? Wir haben viele solche Geschichten gehört.

Und seien wir ehrlich, das hat wenig mit einem Machtwechsel in der Arzt-Patienten-Beziehung zu tun - was die meisten Anbieter ohnehin schnell begreifen.

Die Stolpersteine ​​bei EHRs waren Geld und Zeit. "Elektronisch zu werden" klang für jeden, von großen Krankenhausadministratoren bis hin zu Ein-Mann-Praxen an der Main Street, wie ein teures Unterfangen. Außerdem, etwas zu lernen und zu integrieren, sah so komplex und anders aus, zeitaufwendig.

Endlich trat die Bundesregierung ein, um zu helfen. Mit einer Karotte. Und ein Stock.

Das Gesundheitsgesetz der Carrot

2009 für Gesundheit und Gesundheit (HITECH) hat Anreize durch Medicare und Medicaid für Arztpraxen geschaffen, die EHR-Systeme eingeführt haben. Wieviel Geld? Die Feds stellten 35 Milliarden Dollar zur Verfügung. Ja, das war Milliarden mit einem B, von denen mehr als achtundzwanzig Milliarden bereits ausgegeben wurden. Es klingt wie eine Schiffsladung Geld, aber auf der föderalen Ebene, ist es wirklich so viel?

Es ist ungefähr die gleiche Summe, die wir als Land jedes Jahr für den Rest des Planeten in Wirtschaftshilfe ausgeben, ein Haar mehr, als wir jährlich für Sozialversicherung und Arbeitslosigkeit ausgeben, und doppelt so viel wie die NASA. Natürlich sind das keine wirklich fairen Vergleiche, da das HITECH-Geld kein Scheck ist, der in einem einzigen Jahr geschrieben werden muss.

Wenn wir es anders betrachten, die Bevölkerung der Vereinigten Staaten ist ungefähr 323 Millionen Dollar, und HITECH kostet uns 108 Dollar für jeden Mann, jede Frau und jedes Kind im Land. Auf diese Weise klingt es nicht nach viel Geld, um in die Transformation des gesamten Gesundheitssystems zu investieren - es aus dem dunklen Zeitalter der Kerzen, des Velum und der Federkiele ins moderne elektronische Zeitalter zu bringen.

Der Knüppel

Aber während die Regierung im Wesentlichen Bestechungsgelder für die Einführung der Neuzeit erwirkte, wurde auch eine Strafe verhängt, weil sie das Bestechungsgeld nicht akzeptierte. Beginnen Sie dieses Jahr, wenn Sie ein medizinischer Anbieter sind, der EHR nicht verwendet, wird es Sie kosten. Buchstäblich. Ihre Rechnungen an CMS, die Medicare- und Medicaid-Ansprüche bezahlen, werden angedockt. Und für jedes Jahr, das vergeht, steigt die Strafe.

Und eigentlich reicht es nicht, ein EHR-System zu haben. Sie müssen es verwenden und es gut verwenden. Oder zumindest sinnvoll nutzen.

Ja, HITECH brachte uns auch das Schlagwort sinnvolle Verwendung, ein einfaches Konzept, das in einen schmerzhaften Zertifizierungsprozess mündete, der die unbeabsichtigte Konsequenz von produktivem Verlust, verringertem Einkommen für Anbieter und Praktiken und sogar frühen Pensionierungen und der Großhandels-Schalung hatte einiger Praktiken.

Probleme im Paradies

Wie wir mit unserer Diabetes-Technologie erfahren haben, war eine der größten Herausforderungen beim Übergang zu einer echten EHR-Welt die mangelnde Interoperabilität zwischen verschiedenen Systemen und Segmenten der medizinischen Welt.Und wieder, wie in der D-Welt, scheint derjenige, der die Softwaresysteme erstellt, wenig Verständnis für die Bedürfnisse der Endbenutzer zu haben. Die Kosten waren auch ein Thema, nicht so sehr bei der Adoption (da diese subventioniert wird), sondern bei laufender Wartung und Upgrades.

Und erinnern Sie sich an das viel versprochene Versprechen einer verbesserten Effizienz? Eine UC-Davis-Studie fand heraus, dass die Produktivität des Arztes, zumindest in den frühen Phasen, bei einem Wechsel zu elektronischen Systemen tatsächlich um bis zu einem Drittel zurückging. EHRs erhöhen auch permanent die Arbeitsbelastung von Ärzten, da die elektronische Dokumentation komplexer und zeitaufwändiger ist. Andere Kommentatoren befürchten, dass die Zunahme von E-Messaging zwischen Anbietern (im Vergleich zu Angesicht zu Angesicht oder Telefon) die Qualität der Kommunikation verringern und mehr Möglichkeiten für Fehler eröffnen wird.

Aber möglicherweise ist das Schlimmste an schnell wachsender Technologie, dass das einzige, was gleich bleibt, die Veränderung ist. Das schnelle Tempo der Aktualisierungen und Änderungen an den EHR-Schnittstellen lässt viele Ärzte und Pflegekräfte spüren, dass sie niemals mit der Planung selbst der grundlegendsten Verfahren Schritt halten können. Vor kurzem, nach unserem letzten Update, sagte mir eine meiner Schwestern: "Ich wünschte, ich könnte nur einmal morgens aufwachen und wissen, wie ich meinen Job machen soll. "

Was ist mit Diabetes?

HealthIT, das Portal für das Büro der Nationalen Koordination für Gesundheitsinformationstechnologie, kann mit Hilfe von Schadensfalldokumenten die Diabetesversorgung mit EHRs verbessern, indem sie diese zur Erinnerung an Vorsorge, Screenings und Impfungen verwendet; Rezepte verwalten; und erstellen Sie "Patientenreportkarten", um uns zu helfen, D-Peeps "engagieren und koordinieren" unsere Pflege.

Huh.

Es klang für mich zweifelhaft, aber tatsächlich unterstützt eine Studie aus Cleveland, Ohio, es. Die Forscher fanden heraus, dass ein frühes (2011) EHR-Programm dazu führte, dass 51% der Patienten den vollen Standard der Diabetesversorgung erhielten, im Vergleich zu den ernüchternd niedrigen 7% der Patienten mit Papiertabellen. Nicht unerwartet waren die Gesundheitsergebnisse der EHR-verfolgten Patienten besser. Die gleiche Studie ergab, dass mit der Zeit auch die EHR-Gruppe schnellere und bessere Gesundheitsverbesserungen zeigte.

Darüber hinaus deutet zumindest eine Studie darauf hin, dass EHRs ein wirksames Screening-Instrument für Diabetes sein können, das konventionelle Screening-Techniken austrickst. Ein Team von UCLA entwickelte einen Screening-Algorithmus, der als "EHR-Phänotyp-Screening" bezeichnet wird, um Patienten einzugrenzen, die von einem Diabetes-Screening profitieren würden, das auf anderen Gesundheitsfaktoren in der Grafik basiert. Anscheinend war der Computeransatz 2,5% besser bei der Erkennung von nicht diagnostiziertem Diabetes; und vielleicht noch wichtiger, war 14% besser darin, Leute auszuschließen, die nicht getestet werden mussten.

Natürlich können EHR-Daten auch als epidemiologisches Instrument zur Untersuchung von Trends in Diagnose, Schweregrad und langfristigen Ergebnissen verwendet werden. So sehr, dass die Spitzenkräfte des Joslin Diabetes Centers in Boston beschlossen, ihre EHR so umzugestalten, dass sie sowohl als klinisches Werkzeug als auch als Forschungsinstrument dienen.

Unerwartete Fehlverhaltensrisiken

Das Sprichwort unter Krankenschwestern war einmal: "Wenn Sie es nicht aufgezeichnet haben, wurde es nicht gemacht."Ärzte andererseits verstanden, dass es viel schwieriger war, verklagt zu werden, wenn man bei der Erstellung eines Diagramms vage war, wenn man einen Fehler machte. EHRs erlauben jedoch keine gekritzelte (unleserliche) Handschrift oder vage Beschreibungen.

Aber jenseits dieses Risikos entstand ein neues - einzigartig für Computer -: Das Fehlverhalten klicken. Ein gescheiterter Gesundheitsdienstleister, der mit Patienten überschwemmt ist und eine steile Lernkurve hat, kann einen Computerfehler machen, der sich negativ auf einen Patienten auswirken kann, und einen positiven Einfluss auf die Pensionskasse eines Rechtsanwalts. Diese Arten von Fällen beginnen gerade erst, sich im US-Gerichtssystem zu zeigen, und die Wachstumsrate ist atemberaubend, sie verdoppelt sich in nur einem Jahr, eine Rate, die voraussichtlich die Kosten einer Fehlverhaltensversicherung erhöhen wird.

Das Anwachsen der Klagen um EHRs hat sogar Veränderungen in ihrer Gestaltung nach sich gezogen, nachdem die Northshore University Hunderte von Stunden an Personal verloren hatte, als sie alle Krankenakten mit einem 63-tägigen Krankenhausaufenthalt "ausdrucken" mussten. Unterdessen machen sich einige Experten Sorgen, dass EHRs mit ihrer Anfälligkeit für Klagen die medizinischen Standards der Versorgung tatsächlich ändern könnten, was die Diskretion des Klinikers beseitigt, da das Klicken auf eine routinemäßige Gesundheitswarnung auf ein kritischeres Problem als Fehlverhalten in einem Gericht angesehen werden könnte Recht.

Ist mehr Sicherheit weniger sicher?

Wenn Sie ein Cyberkrimineller sind, werden gestohlene medizinische Informationen zu einem höheren Preis verkauft als gestohlene Kreditkarteninformationen. Vielleicht zehnmal höher. Es ist auch ein weicheres Ziel: Doc Jones EHR ist viel leichter zu brechen als Home Depot.

Aber Schutz vor Identitätsdiebstahl ist nur ein Teil des Problems für medizinische Anbieter. Der Schutz der medizinischen Daten von Patienten unter HIPAA ist ein zusätzlicher Kopfschmerz als Teil eines EHR, der komplexe Verschlüsselungscodes erfordert, insbesondere für mobile Computer. Diese Schutzmaßnahmen bereiten den Linienarbeitern in den Gesundheitsgräben täglich Kopfzerbrechen. Die Krankenschwestern und MAs in meiner Klinik müssen ihre Laptops jeden Morgen entsperren, indem sie komplexe und ständig wechselnde Nonsense-Strings aus Zahlen, Buchstaben und Symbolen verwenden. Ich kann meinen Schreibtisch nicht verlassen, ohne meinen Computer zu sperren. Das Entsperren erfordert einen 14-stelligen Code, der sich alle 60 Tage ändert. Es enthält Groß- und Kleinbuchstaben, Zahlen, Sonderzeichen, meine Blutgruppe, den Mädchennamen meiner Mutter und ein Haiku. Und Gott helfe mir, wenn meine Finger einen Anfall von Arthritis haben und ich falsch eintrete. Mein Computer wird mich für fünfzehn Minuten aussperren.

Ja, das ist die Technologie, die meine Produktivität verbessern soll.

Persönliche Erfahrungen mit dem EHR

Damals, als ein Patient mich anrief, um eine Medikamentendosis zu klären, musste ich medizinische Unterlagen anrufen, damit jemand das Horoskop abzog. Natürlich ging das davon aus, dass die Karte tatsächlich im Krankenaktentresor lag, statt unter drei Dutzend anderen auf einem der Schreibtische des Doktors begraben zu sein. Jetzt kann ich einfach den Namen des Patienten in der EHR nachschlagen und die Frage in Sekunden beantworten.

Wir haben auch einige dramatische Suchfunktionen.Wir waren noch immer ein Papierladen, als Avandia unter eine dunkle Wolke geriet und die Entscheidung getroffen wurde, all unsere Patienten, die Avandia benutzten, aus dem Krankenhaus zu ziehen. Wir mussten unseren kollektiven Verstand nutzen, um uns daran zu erinnern, wer die Medikamente einnahm, ihre Charts zu holen und sie anzurufen. Natürlich haben wir ein halbes Dutzend oder so verpasst, was zu mindestens einer Verzögerung von sechs Monaten führte. Einige Jahre später, als Actos unter eine ähnliche Wolke geriet, gab mir ein paar Mausklicks eine Liste von Leuten, die sich mit dem Medikament beschäftigten.

Das war viel besser, aber immer noch nicht perfekt. Es stellt sich heraus, dass unsere spezielle EHR nicht die Poly Pille Acto-met enthielt, als wir darüber fragten, wer Actos verordnet wurde. Und das ist eine Schwäche von EHRs: Müll rein, Müll raus.

Was ist mit all den automatisierten Gesundheitswarnungen? Mein System kann mir nicht einmal sagen, welche meiner Patienten für eine A1C überfällig sind, es sei denn, ich schaue alle 350 einzeln nacheinander an, aber neulich hat es ausgeflippt und mir Alarmmeldungen gesendet, die meine männlichen Patienten haben Überfällig für ihre PAP-Abstriche. So ist die Natur der Computer

Aber die traurigste De-Evolution meiner Rolle war für mich die zunehmende Depersonalisierung der Patientenbesuche. Die EHR ist eine anspruchsvolle Geliebte. Ich verbringe mehr Zeit damit, mit meinem Computer zu sprechen, als mit meinem Patienten zu sprechen, und die Notwendigkeit einer aussagekräftigen Nutzungszertifizierung erfordert, dass ich viele Dinge aufzeichnen muss, die für meine Arbeit nicht unbedingt von Bedeutung sind.

Trotzdem, im Gegensatz zu einigen anderen, gehe ich nicht in Rente. Zumindest nicht über die Computer. Meine Beziehung zum EHR ist besser geworden: Teilweise werde ich schlauer; teilweise wird die Software besser; und teilweise sind wir nicht allein, um sie jetzt zu benutzen. Die Testergebnisse fließen von den Laboren direkt in die Patientenakte. Ich kann CAT-Scans sehen, nicht dass ich weiß, was ich sehe. Wir können Notizen von Spezialisten sehen.

Und ich bin nicht die Einzige, die schaut. Über unser Patientenportal können unsere Patienten ihre eigenen Laborergebnisse, Aufzeichnungen und mehr sehen. Angesichts der geringen Anzahl unserer Leute, die sogar E-Mails haben, war ich skeptisch gegenüber dieser Funktion (erforderlich als Teil unserer aussagekräftigen Nutzungszertifizierung, damit unsere Rückerstattungen von CMS nicht gekürzt würden). Aber ich habe mich getäuscht. Personen

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. Personen sind interessiert und sind . Sie rufen an, stellen Fragen und weisen manchmal auf Fehler in ihren Diagrammen hin, angefangen von einer veränderten Adresse bis hin zu falschen Diagnosen. Wie schon vor langer Zeit vorausgesagt, ist die elektronische Patientenakte auf ihre eigene Art und Weise so angelegt, dass die Patienten Partner in ihrer eigenen Fürsorge sind. Und das klingt für mich nach einer guten Medizin. Disclaimer

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