Ein Diabetes Refresher Kurs + Interview mit Forscher William Tamborlane

Wie viele von euch wissen, bin ich studiert zurzeit, um ein zugelassener Diabetes-Erzieher zu werden. So freute ich mich sehr, am 23. Februar am jährlichen Advanced Advanced Postgraduate Course der American Diabetes Association in New York City teilnehmen zu können - eine zweieinhalb-tägige Konferenz, die als die "kleine Schwester" der New York City angesehen werden kann Die großen wissenschaftlichen Sitzungen der ADA finden jeden Sommer statt.

Diese postgraduale Veranstaltung beherbergt nur ein paar hundert Ärzte, Apotheker, Diabetes-Pädagogen, Diätassistenten und andere medizinische Fachkräfte, verglichen mit den mehreren tausend Teilnehmern der Scientific Sessions. Aber es war immer noch actionreich mit D-Wissen - mit Schwerpunkt auf breiten Themen in der Technologie, Behandlungen für Typ-1- und Typ-2-Diabetes (wie Sport, Insulinpumpen und Typ-2-Medikamente), anstatt auf die schweren wissenschaftlichen und klinischen Studien .

Man könnte es einen Auffrischungskurs über D-Basics für diejenigen nennen, die damit leben oder es eine Zeitlang studieren.

Ich habe an Sitzungen zu den kürzlich angekündigten neuen nationalen AADE-Standards teilgenommen und eine Präsentation über Insulinpumpen und CGMs gehalten, die ich enttäuschend fand, da es eigentlich sehr Grundinformationen waren, die mehr auf medizinisches Fachpersonal ausgerichtet waren Technologie. In einer weiteren Sitzung wurde untersucht, wie man orale und injizierbare Medikamente vom Typ 2 besser verwerten kann, und es gab eine lebhafte Konversation darüber, wie man einen unwilligen Typ-2-Patienten davon überzeugen könnte, Insulin zu sich zu nehmen, wenn es für notwendig erachtet wird. Mein Fazit aus dieser Sitzung war, dass das medizinische Personal mit Kombinationen von oralen Medikamenten kreativ sein muss, aber auch besser die Vorteile von Insulin erklären kann, um das damit verbundene Stigma zu beseitigen.

Im Gegensatz zu größeren Konferenzen während des ganzen Jahres, enthält dieses keine Art von Expo, so dass die Teilnehmer keinen echten Demonstrationen der besprochenen neuen Technologie ausgesetzt waren. Dies erschien mir ein wenig seltsam, aber vielleicht ist es manchmal gut, dass sich Gesundheitsfachkräfte eher auf Patientendaten und Forschung konzentrieren als auf Verkaufsgespräche (!).

Ein Höhepunkt für mich war die Gelegenheit, den legendären Endokrinologen Dr. William Tamborlane zu interviewen, der Chef der Pädiatrischen Endokrinologie an der Yale Universität und stellvertretender Direktor des Yale Center for Clinical Investigation ist. Da Yale ein Top-Zentrum für führende Diabetes-Forschung ist, hat Dr. Tamborlane so ziemlich alles gesehen! Er und seine Mitarbeiter sind derzeit intensiv an den klinischen Studien der künstlichen Bauchspeicheldrüse beteiligt, die speziell in einem geschlossenen Kreislauf bei pädiatrischen Patienten durchgeführt werden.

Wir unterhielten uns über seine Arbeit am AP, seine Gedanken über das Zögern der FDA (aber hoffentlich nicht mehr lange!).) die Zulassung des Medtronic Minimed Veo mit der Low-Glucose-Suspendierungsfunktion und die beeindruckenden Ergebnisse neuer Insuline Patch-Studien, die die Verwendung von beheizten Infusionssets zur Verbesserung der Insulinresorption beinhalten. Hier ist, was er zu sagen hatte:

DM) Welche Hindernisse gibt es an dieser Stelle in Ihrer Forschung zum geschlossenen System? Wir wissen, dass Sie viel Erfolg hatten, wenn Sie die Wirksamkeit des zweistündigen Abschaltprotokolls zeigen (im Falle eines Tiefs), aber was sind einige der Dinge, die wir noch zu überwinden haben?

WT) Ich denke, das wichtigste Problem ist immer noch die Sicherheit. Sobald Sie ein geschlossenes System haben, das sich automatisch ein- und ausschaltet, haben Sie wichtige Sicherheitsprobleme. Am schlimmsten ist es, zu viel Insulin zu geben, wenn das System aus irgendeinem Grund nicht richtig funktioniert. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen. hauptsächlich wären es Sensorfehler. Wir haben Sensoren, die viel überlesen (überhöhte Ergebnisse). Wir haben Probleme beim Kommunikationsverlust zwischen dem Sensor und dem Pumpenempfänger mit den Algorithmen.

Für das Medtronic-System befindet sich ein Empfänger in der Pumpe und der Sender vom Sensor. Der Laptop, den wir benutzen, hat den Empfänger und den Algorithmus, dann sagt er der Pumpe, wie viel Insulin zu geben ist. Es geht also vom Sensor zum Laptop, Laptop zur Pumpe. Letztendlich wäre der Algorithmus in der Pumpe. Was geschah, war, dass der Sensor Signale an den Laptop schickte, dass der Blutzucker stieg und der Laptop eine Nachricht an die Pumpe zum Bolus senden würde. Wenn die Pumpe diese Nachricht erhielt, würde sie eine Nachricht an den Laptop senden, die "Nachricht erhalten, Insulin gegeben" sagt. Als wir zu einem neueren System wechselten, gab es eine Verzögerung in der Pumpe, die dem Laptop mitteilte, dass er Nachrichten erhalten hatte. Also, wenn der Laptop nichts hören würde, würde es eine andere Nachricht senden, die Ärger buchstabieren könnte.

Also gab es einen Stacking-Effekt, weil der Laptop eine weitere Nachricht an die Pumpe schickte und sie erneut zum Bolus sagte?

Richtig. Der Laptop bekam nicht die richtige Nachricht zur richtigen Zeit, also dachte er nicht, dass die Pumpe bolsiert. Es gibt eine Reihe von Problemen wie diese. Wir fühlen uns immer noch gut, denn es gibt echte praktische Fragen, wie ein Patient dies nutzen könnte. Wir fragen: Wie kompliziert wäre das? Wie viel müsste der Patient wissen?

Außerdem müssen wir herausfinden, ob es Möglichkeiten gibt, die gleiche Ferntelemetrie wie für Schrittmacher in der künstlichen Bauchspeicheldrüse zu verwenden. Auf diese Weise können wir Diagnosetests durchführen, um sicherzustellen, dass die Systeme ordnungsgemäß funktionieren. Dann brauchen wir natürlich bessere und genauere Sensoren. Es gibt noch viel zu tun.

Es wird viel darüber gesprochen, andere Hormone in einem geschlossenen Kreislauf zu verwenden … wie Symlin oder eine stabile Form von Glucagon. Was denken Sie über diese sekundären Hormone und Medikamente?

Wir haben tatsächlich zwei Pramlintide (Symlin) Studien durchgeführt. Im ersten Fall kamen die Patienten für einen halben Tag, um das System in Gang zu bringen. Sie kamen am Nachmittag des Vortages, um den Sensor einzulegen, zu kalibrieren und die Infusionsstelle anzulegen.Dann schalten wir über Nacht den Closed Loop ein, damit sie gleich am nächsten Morgen anfangen können. Am nächsten Tag nahmen sie Pramlintide vor den Mahlzeiten ein. Da sie vorher nicht exponiert worden waren, mussten wir eine niedrige Anfangsdosis verwenden, weil Sie einige gastrointestinale Nebenwirkungen haben, wenn Sie zu hoch gehen. Wir wollten keine niedrigeren Blutzuckerwerte, weil sie ihre Mahlzeiten nicht essen konnten, weil sie sehr schlecht werden könnten. Außerdem kann die Behandlung von Symlin bis zu einer Stunde dauern … es ist sehr gefährlich! Mit diesem Ergebnis waren die Ergebnisse besser und wir hatten niedrigere Peaks, obwohl deutlich weniger Insulin gegeben wurde.

In unserer zweiten Studie, mit mehr therapeutischen Niveaus, kamen Patienten anderthalb Tage vor dem Start von Pramlintide, um ihr Kontrollexperiment zu machen. Dann gingen sie nach Hause und wir tippten mit Pramlintide als ambulante Patienten und brachten sie dann zurück und machten eine Kontrolle über Pramlintide. Die Ergebnisse waren ein wenig besser, aber ich denke immer noch, dass wir an dem Algorithmus arbeiten müssen. Wenn es Verzögerungen bei der Kommunikation gibt, müssen wir die Parameter ändern, damit sie eine bessere Antwort geben. Was wir als nächstes versuchen werden, ist Lyragulatid (Victoza) und das ist attraktiv, weil es nur einmal am Tag ist. Mit Hiragultide werden wir versuchen, die Glukagonantworten bei Mahlzeiten zu reduzieren, so dass in Kombination mit der Magenentleerung die Spitzen nach der Mahlzeit reduziert werden.

Gibt es Meilensteine ​​in naher Zukunft, auf die wir uns freuen können?

Etwas, das einen sofortigen Effekt hat, ist, dass die Veo-Pumpe in den USA zugelassen wird und schließlich ein System mit einem Algorithmus, der im Hintergrund läuft und nur aktiviert wird, wenn Sie tatsächlich einen projizierten Wert von

w haben. Sie könnten die Pumpe für ein paar Stunden abschalten lassen, ohne dass der Patient es überhaupt merkt, und haben nur einen Alarm, wenn der Patient tatsächlich tief geht.

Sagen Sie, Sie möchten, dass der Patient bei 60 mg / dL alarmiert wird, aber die Abschaltung ist bei 90. Wenn Sie bei 180 mg / dL sind und schnell abfallen, und in X Minuten, Wenn du unter 90 bist, würde es deine Pumpe ausschalten. Es könnte sein, dass du immer wieder herunterkommst, aber du wirst vielleicht nicht wirklich tief gehen und niemals einen Alarm haben. Das wäre ein großer Schritt.

(Anmerkung des Herausgebers: Medtronic arbeitet bereits an dieser prädiktiven Low-Glucose-Suspend-Funktion, die in der nächsten Version sein könnte, die derzeit auf die FDA-Zulassung wartet. )

Was halten Sie davon, warum die FDA sich verzögert hat? der Veo?

Hier sind die Regulierungsbehörden etwas fehlgeleitet. Sie waren besorgt, dass wenn Sie die Pumpe abschalten würden, würde Ihr A1C steigen. In realen Studien in Europa und Australien kommt es nur in der Nacht oder am Tag, an dem Sie schlafen, zu einer vollständigen zweistündigen Unterbrechung. Zweitens ist die hinzugefügte mittlere Glukose, bei der sie bei 50 mg / dl abgeflacht wird, anstatt in die 40er zu sinken, fehlgeleitet. Das wird deinen A1C nicht heben.

Außerdem ist es nicht so, als würden Sie jeden Tag drei Monate lang nachts tief schlafen …

Das stimmt. Aber auch aus der JDRF-CGM-Studie, bei der ich Co-Vorsitzender war, ging A1C-Senkung hauptsächlich darauf zurück, wie oft Sie den Sensor verwenden.Wenn Sie es jeden Tag benutzen, lassen Sie Ihren A1C fallen. 5-. 8%, wenn Sie ein Teenager sind. Der Rückgang war ziemlich dramatisch. Wenn Sie es nur für vier oder fünf Tage benutzen, haben Sie nicht viel davon bekommen.

Angenommen, Sie sind nach Europa gegangen und haben Ihre Veo-Pumpe erhalten. Plötzlich haben Sie eine größere Motivation, den Sensor jeden Tag zu tragen, und wenn Sie den Sensor mehr tragen, hätten Sie die Sensorwerte während am Tag. Die Veo-Pumpe ist eher geneigt, A1C zu senken als A1C zu erhöhen, weil es den Leuten einen zusätzlichen Anreiz geben würde, den Sensor jeden Tag zu tragen.

Was waren Ihre bisherigen Ergebnisse in Ihrer Forschung mit dem Insuline-Infusionsset?

Wir haben diese Glucose-Clamp-Studien - eine Studie der Zeit-Wirkungs-Kurve für Insulin und Insulinempfindlichkeit beim Menschen - bei Insulinpumpen-Patienten durchgeführt. Sie kommen in der Nacht zuvor, stecken ein Infusionsset von Insupatch, und sie werden normalerweise an zwei verschiedenen Tagen untersucht, eine, bei der wir das Heizelement einschalten, und eins ohne. Wir überprüfen die ganze Nacht, so dass der Patient am nächsten Morgen gegen 100 ist. Ohne Erwärmung beträgt die Spitzenwirkung von Insulin etwa zwei Stunden. Wir haben mit der Erwärmung festgestellt, dass Sie in den ersten 90 Minuten eine Spitzenwirkung haben.

Es stellt sich auch heraus, dass - wie es für uns aussieht - dass Sie tatsächlich die Menge an Insulin erhöhen, die aus der subkutanen Stelle kommt, auch bekannt als Bioverfügbarkeit. Wir nehmen tatsächlich mehr Insulin auf, wenn die Hitze vorhanden ist.

Wow! Also "trickst" das den Körper dazu, mehr Insulin zu infundieren, wenn es nur die Infusionsstelle aufwärmt?

Nun, wenn Insulin in einem kleinen Becken unter der Haut sitzt, gibt es Enzyme, die es abbauen. Was also, wenn wir 1. 15 statt 1. 2 Einheiten geben? Sie erhalten den gleichen Peak früher und es zerstreut sich schneller. Du erfährst in der Praxis auch, dass du nicht so viel Insulin benötigst, wie du vorher dachtest.

Was ist Ihr nächster großer Forschungsschwerpunkt?

Wir stehen immer noch vor der Herausforderung, dass Insulin nicht schnell genug auf Sensordaten im geschlossenen System reagiert. Daher wollen wir Clamp-Studien mit neuer "ultraschneller" Insulinwirkung, wie sie von Halozyme entwickelt wurde, als mögliches Mittel durchführen. Daran arbeiten wir als nächstes. Es ist das gleiche Ziel - die Aktion zu beschleunigen - aber nur eine andere Möglichkeit, das Insulin schneller aufzunehmen.

Vielen Dank an Dr. Tamborlane für das Teilen dieser Erkenntnisse und Studienergebnisse. Lassen Sie uns unsere Finger und Zehen verschränken, dass die FDA hilft, das Tempo bei dieser Forschung in Gang zu halten, und genehmigt das V eo in Kürze!

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