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Langjähriger Typ 1 Dan Patrick in Ohio ist einer von vielen Menschen mit Diabetes, die derzeit in der Schwebe sind und auf den Abschluss der Medicare-Abdeckung des Dexcom G5 kontinuierlichen Glukosemonitors warten - angesichts der Unsicherheiten, nicht in der Lage zu sein Zugang benötigtes Zubehör für das CGM, das er seit Jahren benutzt.
Er sitzt sozusagen im regulatorischen Fegefeuer - und steht bereit, während Medicare nach und nach eine CGM-Deckungspolitik vornimmt, schmerzlich langsam und momentan nicht klar genug für diejenigen, die so schnell wie möglich Antworten brauchen.
"Niemand weiß jetzt, was zu tun ist, und das ist bedauerlich", sagt Dan. "Wir werden alle für uns selbst kämpfen, während die Bürokraten die Details ausarbeiten."
Dan ist natürlich nur einer von vielen Patienten auf Medicare oder fast 65, die die gleichen Sorgen haben.
Obwohl die Entscheidung von CMS, diese lebensverändernde Technologie zu behandeln, natürlich eine positive Entwicklung ist, für die viele seit Jahren plädieren, sind die praktischen Aspekte der Umsetzung weniger wünschenswert. Ja, all diese Witze über "MediScare" sind zu einer Realität geworden, die viele nicht zu navigieren wissen.
Die Hintergrundgeschichte
Für diejenigen, die nicht hip sind, was hier vor sich geht, hier ist das Skinny (voller Akronyme):
Medicare hat bisher keine Continuous Glucose Monitore (CGMs) abgedeckt, aber begrenzt Fall-zu-Fall-Entscheidungen durch Verwaltungsrecht Richter haben einigen Medicare-Covered PWDs (Menschen mit Diabetes) erlaubt, Zugang über die Jahre zu bekommen. In den letzten Jahren haben die Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) ziemlich viel gesagt, dass sie CGM nicht abdecken würden, es sei denn, dass es sich um ein medizinisch notwendiges Werkzeug handelt, nicht um ein "adjunktives" Gerät, das Finger-Stick-Blutzucker-Tests ergänzt .
Dies änderte sich Ende 2016, als die FDA Dexcom G5 einen "Dosierungsanspruch" zuerkannte, der es ermöglichte, dieses höchst präzise System anstelle von Fingerspitzen zu verwenden, um Insulin-Dosierung und andere Behandlungsentscheidungen zu treffen. Am 12. Januar 2017 trat das CMS dann in die Fußstapfen der FDA und erließ ein lokales Urteil (CMS-1682-R), das die Abdeckung des Dexcom G5 unter Medicare erlaubte.
Ab sofort gilt die Medicare-CGM-Coverage-Regelung nur für Dexcoms G5, und das konkurrierende Medtronic Minimed CGM ist aufgrund niedrigerer Genauigkeitsergebnisse nicht auf dem Markt verfügbar - obwohl Medtronic uns mitteilt, dass sie einen Dosierungsanspruch mit der FDA irgendwann in der Zukunft.
Als die Entscheidung von Dexcom fiel, feierten viele, aber es war in der Tat immer noch nur eine begrenzte Fall-zu-Fall-Abdeckung; Es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass eine Richtlinie für die nationale Abdeckung oder Einzelheiten darüber, wie diese Abdeckung umgesetzt wird, festgelegt wurden.In den letzten Monaten haben einige Anbieter von Medicare Richtlinien entwickelt, wie das funktionieren könnte, und neue Abrechnungscodes für diese "therapeutische" Bezeichnung wurden sogar im Mai entwickelt, aber bis jetzt hat CMS keine nationale Abdeckungspolitik vorgeschlagen.
Aus diesem Grund wird vielen Medicare-Patienten, die zuvor eine Abdeckung oder CGM-Abdeckung erhalten haben, mitgeteilt, dass sie die benötigten Geräte und Verbrauchsmaterialien nicht bekommen können, weil "noch nichts abgeschlossen ist."
Dexcom-Sendungen werden gestoppt
Dexcom musste seinen Kunden mitteilen, dass Medicare keine Lieferungen an diese Personen liefern kann, und Ende Mai stellte der Distributor Liberty Medical aufgrund der weit verbreiteten Verwirrung die Lieferung von Dexcom CGM-Verbrauchsmaterial an alle Patienten auf Medicare ein.
Dexcom-Vertreter sagen, das Unternehmen steht in ständiger Verbindung mit Medicare zu diesem Thema und arbeitet mit der Bundesbehörde zusammen, um eine Politik zu klären und zu verabschieden, die national umgesetzt werden kann.
"Es ist frustrierend für uns und die Patienten, dass wir unser Produkt nicht den Patienten (auf Medicare) liefern können, die es brauchen", sagte Matt Dolan, Vice President of Corporate Development bei Dexcom. "Daran arbeiten wir Nun, aber die praktische Umsetzung geschieht nicht von heute auf morgen, wir sitzen nicht untätig herum, sondern arbeiten so hart wie möglich, um das alles zum Abschluss zu bringen. "
Dolan sagt, dass, so ärgerlich es auch sei, die D -Community muss bedenken, dass dieser Medicare CGM-Abdeckungsprozess schneller abläuft, als irgendjemand vermutet hätte. Ursprünglich erwartete niemand eine Medicare-Entscheidung über die CGM-Abdeckung bis Ende 2017 oder sogar Anfang 2018.
Vielleicht wäre es für Medicare besser gewesen, auf diese Entscheidung zu warten, bis sie Zeit hatten, praktische Richtlinien zu erstellen zum Ausrollen …? Stattdessen verursacht dieser verstreute Prozess ein gewisses Chaos.
Und rate mal, wer in der Mitte steckt? Patienten natürlich.
Stuck in the Middle
Bis jetzt konnte sie immer noch ihr Dexcom CGM-Zubehör bekommen, aber sie macht sich darüber Sorgen und glaubt auch, dass Dexcom die Kommunikation mit Kunden schlecht gemacht hat; Sie hat gehört, dass viele verschiedene Antworten bekommen haben.
"Bis jetzt ist alles, was ich darüber weiß, ein Durcheinander", sagte sie uns. "Es wird Zeit brauchen, um ausgearbeitet zu werden. Die ursprüngliche Liste der Anforderungen, um CGM-Berichterstattung zu erhalten, war so breit, dass fast jeder, der Insulin verwendet, sich qualifizieren würde Ich erwarte, dass die nächste Liste der Anforderungen viel strenger ist. "
Ein weiterer PWD, der dabei erwischt wird, ist unsere D-Bloggerin Joanne Milo in Kalifornien, die bei The Savvy Diabetic schreibt und ein neues Urteil zu dieser Medicare CGM beleuchtet hat Abdeckungsproblem kürzlich.
"Der neue Artikel zeigt an, dass, wenn Medicare-Begünstigte ihr Dexcom G5 mit einem Smartphone verwenden, auch wenn diese Verwendung zusätzlich zur Verwendung des mit dem Dexcom G5-System gelieferten Empfängers erfolgt, werden alle CGM-Lieferungen nicht abgedeckt. " Sie schreibt."… Diese neuartige Einschränkung scheint darauf ausgerichtet zu sein, sicherzustellen, dass das einzige CGM, das von Medicare abgedeckt wird, nicht für diejenigen Personen abgedeckt wird, die es zur vollen Funktionsfähigkeit zur Überwachung ihres Blutzuckerspiegels verwenden."
Huch!
Dolan von Dexcom begegnet dieser Sorge, indem er sagt, dass die Absicht klar darin besteht, den Gebrauch von Smartphones durch den Patienten nicht einzuschränken - aber so ist die Politik jetzt formuliert und kann interpretiert werden. Wir können nur abwarten und sehen, wie die Medicare-Leute damit umgehen.
Dan's Story
Unser bereits erwähnte Freund Dan Patrick sagt: "Ich hasse es, wie ein Verschwörungstheoretiker zu klingen, aber ich bin der Meinung, dass Medicare CGMs einfach nicht abdecken will und ist versucht uns zu schulen. Es war nicht gut durchdacht. Medicare ist zu undurchsichtig … Gab es Diskussionen darüber, dies zu klären? Hat unsere Diabetes-Community eine Chance bekommen, bevor diese Entscheidung für die lokale Abdeckung getroffen wurde? Die Antwort ist nein. Wir haben es mit Bürokraten zu tun, die uns sagen wollen, was wir täglich nutzen können. Sie haben nicht darüber nachgedacht, was nötig wäre, um diese Regel umzusetzen. "
Sein erster Prozess dauerte 14 Monate, um Dexcom G4-Zubehör wie Sensoren zu bekommen. Er durchlief drei Rekursebenen, was eine Wartezeit von jeweils 60 Tagen erforderte, um es beiden Seiten zu ermöglichen, Gegenanträge für das nächste Level einzureichen. Zu der Zeit, als Humana nicht appellierte, gewann er, und für 2014 und 2015 war alles abgedeckt.
Aber im Jahr 2016 begann ein Drittanbieter, den falschen Abrechnungscode zu verwenden, so dass Medicare die CGM-Sensoren von Dan nicht abdecken würde. Das erforderte eine weitere Runde von Appellen, nur für die CGM-Sensoren allein (abgesehen von den Teststreifen- und Insulinpumpen-Appellen, die er auch separat laufen ließ, sowie seiner Notwendigkeit für einen neuen G4-Sender, der eine andere besondere Anziehungskraft erforderte).
Dan sagt, dass es von März bis August dauerte, bis sich CMS entschloss, seine Dexcom-Sensoren im Jahr 2016 zu decken, aber anstelle von zwei Jahren, wie es die Arztpraxis vorschrieb, änderte der Advantage-Plan die Rx nur ein Jahr, so dass es am 31. Dezember 2016 abgelaufen ist.
Jetzt brauchte Dan eine neue Verschreibung und Medicare-Abdeckung für 2017 - aber das wurde unmöglich im Januar, als CMS seine lokale Coverage-Entscheidung in Bezug auf die Dexcom G5-Modell-Abdeckung herausgab - Die Abrechnungscodes würden geändert, so dass ältere G4-Lieferungen nicht mehr qualifiziert wären.
"Diese neue Medicare-Entscheidung hat alle vorherigen Appelle aus dem Fenster geworfen", sagt er. "Wir fangen bei Null an, so wie nie zuvor. Das ist wiederlich. "
Dan wartet immer noch darauf, dass seine Ärzte die neuen G5-spezifischen Abrechnungscodes erhalten - da die CMS-Entscheidung über diese neuen Codes erst am 23. März veröffentlicht wurde und viele noch nicht wissen, wie diese Medicare CGM puzzeln Stücke passen zusammen, um eine nationale Abdeckung zu ermöglichen.Er bereitet sich darauf vor, einen neuen Appell einzureichen.
Er macht sich auch Sorgen über Medicares Ignoranz der FDA-Spezifikationen für Dexcom-Sensoren, da diese für einen 7-tägigen Einsatz zugelassen sind. Während der erste Teil der Medicare-Entscheidung zur CGM-Abdeckung aus Sicherheitsgründen auf diese "6-7 Tage" -Zeitlinie weist, deckt die Agentur nur eine Box pro Monat ab, oder 52 Sensoren pro Jahr - was bedeutet, dass Sie jedes Jahr eine volle Box haben wenn Sie die 7-tägige Abnutzung verfolgen.
"(Sie) hat die FDA-Sicherheitsvorschrif- ten einfach übergangen, und das ist ein dokumentiertes Sicherheitsproblem! "
Bis heute hat Dan keinen Appell verloren, aber mit den neuesten Medicare-Urteilen und keiner nationalen Deckungsentscheidung glaubt er, dass es nur eine Frage der Zeit ist. Er schreibt über diese Situation in seinem Blog, Ein Stück vom Leben mit Diabetes .
Die Zeit ist jetzt …
Versicherungsunternehmen verschicken ihre Verträge während der Sommermonate an Distributoren für medizinische Produkte, was zu offenen Anmeldefristen führt, die normalerweise in den Herbstmonaten beginnen. Also gerade jetzt ist eine kritische Zeit. Verträge werden ausgearbeitet und abgeschlossen, und mit all dieser Medicare CGM-Verwirrung können Versicherer und Drittanbieter ganz einfach jede Sprache über die Dexcom G5-Deckung auslassen.
Medicare CGM'ers könnten für 2018 keine Deckung für ihre Dexcom-Lieferungen erhalten, weil so viel in der Luft liegt.
Dan hat die private Joslin 50-Year Medalist-Gruppe auf Facebook verfolgt, die viele ältere PWDs umfasst, und sagt, dass viele sich Sorgen machen, was vor ihnen liegt. Aber leider erkennen zu viele wahrscheinlich nicht die wirklichen Straßensperren, denen sie gegenüberstehen, sobald sie das Medicare-Zeitalter erreichen.
"Jemand da draußen hat etwas, das ich brauche und ohne das ich nicht leben kann, aber man sieht sich all die Probleme an, die die Leute durchmachen müssen." Warum bauen wir all diese Labyrinthe, die Geld kosten und den Zugang versperren "Die einzige Wahl, die wir haben, ist zu kämpfen."
Diejenigen, die an der Bekämpfung des guten Kampfes in diesem Bereich interessiert sind, sollten sich die Bemühungen von JDRF und DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition) ansehen.
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Dieser Inhalt wurde für Diabetes Mine erstellt, ein Verbrauchergesundheitsblog, der sich auf die Diabetes-Community konzentriert. Der Inhalt wird nicht medizinisch überprüft und entspricht nicht den redaktionellen Richtlinien von Healthline. Für weitere Informationen über die Partnerschaft von Healthline mit der Diabetes Mine, klicken Sie bitte hier.
