Verständnis von PBMs (Pharmacy Benefit Managers) bei Diabetes

Heute setzen wir unsere Berichterstattung über Pharmacy Benefit Manager (PBMs) hier im 'Mine fort, indem wir Hashtag #PBMsExposed verwenden. Ein besonderer Dank geht an unseren Korrespondenten Dan Fleshler in New York für seine Arbeit zu diesem wichtigen Thema.

Ein Laien-Leitartikel über PBMs, von Dan Fleshler

Die Medien haben * endlich * in letzter Zeit auf Pharmacy Benefit Managers (PBMs), die wichtigsten Vermittler in der Medikamenten-Lieferkette, Big Pharma und eine Schar von Experten, geschienen sind derzeit für explodierende Preise verantwortlich.

Da PBMs für die Gesundheit und die Bankkonten von Menschen mit Diabetes von entscheidender Bedeutung sind, müssen wir genau verstehen, was sie tun und wie sie Geld verdienen.

Aber das ist ein sehr harter Job, es sei denn, Sie haben die Geduld und Ausdauer, sich mit langweiligen Details durch Artikel zu drängeln, die sich mit dem Nickerchen beschäftigen. Sei ehrlich. Kannst du das folgende Diagramm verstehen? Ich kann nicht:

Für die meisten von uns in der Diabetes-Gemeinschaft sind PBMs und ihre Beteiligung am Insulin-Preissystem eine "Black Box", ein Begriff, der von Techno-Typen für komplexe Geräte verwendet wird, deren Innenleben mysteriös ist.

Glücklicherweise habe ich einen Experten gefunden, der helfen könnte, die PBM-Box zu öffnen und etwas Licht ins Dunkel zu bringen: Rujul Desai, Vizepräsident der Beratungsfirma Avalere Health in Washington, DC Er hat breite Erfahrung in der Pharmaindustrie, einschließlich eines Konzerts mit CVS und einer Praxis im Bereich des Gesundheitswesens.

Mit seiner Hilfe haben wir die folgenden Informationen zusammengestellt: Woher kommen PBMs? Die Quellen ihrer Profite? Und welche Rolle spielen sie in dem heutigen irrationalen, ärgerlichen Drogenpreissystem:

Wer sind die PBMs und was machen sie?

PBMs kommen in verschiedenen Formen und Größen (Think "YPBMV" - Ihre PBM Mai variieren). Die größten sind Express Scripts, CVS Caremark und United OptumRx. Sie kontrollieren etwa 80% des Marktes und verwalten Drogen für 180 Millionen Amerikaner. Jeder hat einen jährlichen Umsatz von mehr als 15 Milliarden Dollar. Andere PBMs wie Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx und Cigna konzentrieren sich mehr auf kleine und mittlere Unternehmen.

Sie alle verwalten verschreibungspflichtige Medikamente. Zu ihren Kunden zählen Krankenkassen, andere Unternehmen, Gewerkschaften, Landesregierungen, gemanagte Medicaid-Pläne und andere. PBMs bieten ihren Kunden unter anderem:

• Versandapotheken
• Netzwerke von unabhängigen Apothekern
• Benefit Plan Designs - die PBMs erstellen "Formularies", diese wichtigen Klassifikationen, die bestimmen, welche Medikamente sind von Versicherungsplänen "bevorzugt" und daher günstiger als Konkurrenzdrogen
• Drug Utilisation Reviews (DUR) - strukturierte, laufende Überprüfung der Verschreibung, Abgabe und Verwendung von Medikamenten gegen vorgegebene Kriterien, die die Kosten dämpfen sollen und Verbesserung der klinischen Ergebnisse

Ein Grund, warum es schwierig ist, ihren Wert für Verbraucher zu bewerten, ist, dass die Geschäfte, die sie machen, vertraulich sind und sogar von den staatlichen und Bundesbehörden verdeckt werden.Aber hier ist eine sonnige, fröhliche Beschreibung dessen, was sie angeblich von ihrem Handelsverband, der PCMA, erreichen sollten (bitte nehmen Sie es mit einem Körnchen Salz):

Genug Salz mit diesem Marketing?

Geschichte der PBMs

Die Entwicklung von PBMs ist wirklich eine faszinierende Geschichte.

Sie erschienen erstmals in den späten 1960er Jahren, um Versicherungsansprüche zu bearbeiten. Zu dieser Zeit begannen immer mehr Amerikaner verschreibungspflichtige Medikamente einzunehmen, und die Versicherungsgesellschaften waren von all dem Papierkram überwältigt, so dass PBMs eingriffen, um zu helfen. Nach einem Geschäftsboom in den 80er Jahren begannen Pharmaunternehmen in den 90er Jahren mit dem Kauf von PBMs, um die Kontrolle über einen Großteil der Medikamentenlieferkette zu erlangen. Aber die Federal Trade Commission hob diese Angebote unter Berufung auf Interessenkonflikte auf. Das führte Anfang 2000, als hungrige Apothekenketten begannen, mit PBMs zu verschmelzen, ähnliche Befürchtungen von einigen Befürwortern entflammend.

Von diesen bescheidenen Anfängen und über die Jahre hinweg haben PBMs nach und nach andere Funktionen hinzugefügt und sich zu den heutigen Firmengiganten entwickelt.

Was ist die PBM-Rolle in Insulin Pricing ?

Diese Organisationen springen in den Preisfindungsprozess ein, nachdem die Insulinhersteller den Anfangs- oder "Listenpreis" des Medikaments festgelegt haben. Dann verhandeln die PBMs mit den Medikamentenherstellern und helfen zu bestimmen, was ihre Kunden (die Sponsoren der Gesundheitspläne), Apotheken, andere Zwischenhändler und - schließlich - Sie und ich tatsächlich bezahlen.

Wie verdienen PBMs?

Desai von Avalee Health stellt die Profitcenter von PBMs in drei "Eimer":

* Stellen Sie sich das Geräusch von Münzen vor, die in die Eimer fallen ("cha-ching"), wie ich jedes einzelne * 999 beschreibe > Cha-ching # 1: Rabatte

Arzneimittelhersteller wollen, dass ihre Produkte in den PBM-Formularen bevorzugt werden. Um einen Vorteil zu bekommen, bieten die Hersteller "Rabatte" -i. e. viel Geld - an die PBMs für die Platzierung einzelner Drogen. Die Gewinner im Rennen um die Formula-Mitgliedschaft zahlen die Rabatte an die PBMs.

Manchmal behalten PBMs einen Prozentsatz der Rabatte und manchmal geben sie 100% an ihre Kunden zurück, die der Gesundheitsplan sponsert.

Was haben wir davon?

Gesundheitsplan-Sponsoren verwenden im Allgemeinen Rabatte, um die Prämien zu senken, und das hilft Ihnen und mir am Ende der Pharma-Nahrungskette. Andererseits erhöhen die Drogenhersteller ihre Listenpreise, weil sie die Rabatte und Rabatte erwarten. Es ist also nicht klar, ob die Verbraucher im Rabattspiel gewinnen oder verlieren.

Die PBMs gewinnen definitiv, auch wenn sie ihren Kunden das gesamte Rabattgeld zurückgeben. Das ist, weil Desai uns erzählt, PBMs halten die Rabattzahlungen im Allgemeinen lange genug, um von Zinszahlungen (auch "Floaten" genannt) zu profitieren. Ziemlich clever, nicht wahr?

Cha-ching # 2: Rabatte

Da PBMs große Mengen an Medikamenten und Verbrauchsgütern von Arzneimittelherstellern kaufen, sind sie auch in der Lage, Vorabrabatte zu kaufen. Desai sagt Rabatte in der Regel von 5-10% des Listenpreises eines Medikaments reichen.

Was haben wir davon?

Obwohl die Muttergesellschaft der PBM die Rabatte behält, sagt Desai: "Der Kunde erhält einen indirekten Vorteil, wenn die PBM-Apotheke zu geringeren Kosten als eine Nicht-PBM-Apotheke ausgibt."

Cha-ching # 3: Services

PBMs erheben eine breite Palette von Gebühren für verschiedene Aspekte der Verwaltung des Gesundheitsplans. "Im Allgemeinen neigen sie dazu, im einfachen oder niedrigen zweistelligen Bereich zu sein, aber Sie werden kein Quellenmaterial darüber finden, weil in Verträgen Vertraulichkeitsklauseln enthalten sind", sagt Desai.

Was haben wir davon?

Gemäß einem Bericht, der von der PCMA-Handelsvereinigung selbst in Auftrag gegeben wurde, sparen PBMs aufgrund der Preiszugeständnisse, die sie aushandeln, und anderer Aktivitäten im Durchschnitt 941 US-Dollar pro Jahr. Im Folgenden finden Sie eine Bewertung, ob sie mehr Gutes bewirken als Schaden an den Arzneimittelkosten verursachen.

Mehr PBM Preis Shenanigans

Und hier sind drei weitere "Eimer", die Ihnen eine Vorstellung davon geben werden, warum viele unabhängige Apotheker und Verbraucherschützer PBMs hassen:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing Manchmal erstatten die PBMs den Apotheken für die Abgabe eines Medikaments eine Rate, während sie dem Sponsor des Gesundheitsplans einen höheren Betrag berechnen und dann die Differenz - oder den "Spread" - einbehalten. "

Thema Nr. 5: Rabattpumpen

PBMs wurden gelegentlich dazu gebracht, teure Arzneimittel in Formularen zu begleichen, gegen exzessive Zahlungen von Arzneimittelherstellern.

Business Insider berichtete darüber, wie AstraZeneca und Medco Health - jetzt Teil von Express Scripts - versuchten, dies für ein saures Reflux-Medikament zu erreichen. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " Am Patientenschalter bezahlt ein Patient ein vom PBM festgelegtes und vom Versicherer festgelegtes CPay. Manchmal "klemmt" die PBM einen Teil dieser Zahlung zurück und behält sie. Zum Beispiel: Ein PBM sagt einem Apotheker, dass er um ein 35 $ -Copay auf einem Nasenspray bitten soll, obwohl das PBM später 28 $ von der Bezahlung dieses Patienten behalten würde und die Apotheke würde nur 7 $ bekommen.

Einige Apotheker betrachten diese Praxis als Autobahnraub, aber die PBMs verteidigen sie als Teil des Systems, das sie verwenden, um "ihre Apothekennetzwerke zu überwachen", so Desai. Der Clawback ist die Strafe, die Apotheken ihren PBM-Mastern zahlen, weil sie bestimmte Leistungsstandards nicht erfüllen - e. G. , wenn ihre Kunden Medikamente nicht regelmäßig nachfüllen.

Treiben PBMs mehr Gutes als Schaden?

Ich habe noch niemanden gefunden, der eine überzeugende Antwort auf diese Frage geben kann, weil der Prozess der Preisfindung für Drogen sowohl versteckt als auch kompliziert ist. Es besteht kein Zweifel, dass PBM die anfänglichen Listenpreise der von den Herstellern in Rechnung gestellten Arzneimittel reduzieren. Und das ist eine gute Sache.

Desai sagt jedoch, dass es "schwer zu beurteilen" ist, ob der von ihnen gebotene Wert den Gebühren entspricht, die sie verlangen. Wenn ein Experte wie er das Urteil nicht fällen kann, wie soll der Rest von uns das klären?

Ich für meinen Teil bin überzeugt, dass das System den PBMs zu viel Macht und Profit gibt, was sich in all den verschiedenen Arten zeigt, wie sie Geld verdienen, ohne etwas zu produzieren.

Es gibt Möglichkeiten, zumindest einige der kaputten Bereiche zu reparieren, und wir müssen Wege finden, das System zu reformieren, um sicherzustellen, dass PBMs nicht zu den Arzneimittelkosten beitragen und mehr Schaden als Nutzen anrichten. Die Diabetes-Advocacy-Community (und darüber hinaus) kann dabei eine Rolle spielen, und wir werden diese Handlungsaufforderungen bald untersuchen.

Bleibt dran für unsere fortlaufende

#PBMsExposed Abdeckung. Disclaimer

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